Thuốc tiêm Gemapaxane 4000/0.4ml Italfarmaco dự phòng huyết khối tĩnh mạch 6 Cái X 0.4ml

Thuốc tiêm Gemapaxane 4000/0.4ml của hãng Italfarmaco (Ý) chứa hoạt chất Enoxaparin natri 40mg/0.4ml, là thuốc chống đông máu dùng theo đơn để dự phòng và điều trị huyết khối tĩnh mạch.

Thuốc tiêm dưới da Gemapaxane chỉ định điều trị trong các trường hợp sau:

• Dự phòng huyết khối tĩnh mạch và thuyên tắc huyết khối trên các bệnh nhân có nguy cơ phẫu thuật trung bình và nguy cơ cao, đặc biệt là các trường hợp phẫu thuật chỉnh hình và phẫu thuật tổng hợp bao gồm cả phẫu thuật ung thư.
• Dự phòng huyết khối tĩnh mạch ở bệnh nhân nội khoa cấp tính (như ở bệnh nhân suy tim cấp (CHF III hoặc NYHA cấp IV), suy hô hấp, nhiễm khuẩn nặng hoặc bệnh lý khớp) và các trường hợp giảm vận động mà có nguy cơ tăng huyết khối tĩnh mạch.
• Điều trị huyết khối tĩnh mạch sâu có và không có thuyên tắc phổi.
• Dự phòng việc hình thành cục máu đông trong tuần hoàn ngoài cơ thể xảy ra trong quá trình thẩm phân.
• Hội chứng mạch vành cấp, cụ thể:
  • Điều trị đau thắt ngực không ổn định và ST không chênh (NSTEMI), dùng kết hợp với aspirin đường uống.
  • Điều trị nhồi máu cơ tim ST chênh lên (STEMI) bao gồm cả trường hợp | bệnh nhân điều trị thuốc tan huyết hoặc sau can thiệp mạch vành.

Thuốc tiêm dưới da Gemapaxane chống chỉ định trong các trường hợp sau:

• Tiền sử dị ứng với enoxaparin natri, heparin cũng như các heparin trọng lượng phân tử thấp khác.
• Có tiền sử xuất huyết giảm tiểu cầu do heparin trong vòng 100 ngày trước đó, hoặc đang có kháng thể trong tuần hoàn máu.
• Đang có các triệu chứng chảy máu điển hình, đang trong các tình trạng có nguy cơ xuất huyết cao như đột quỵ do xuất huyết gần đây, chảy máu dạ dày, có các khối u ác tính có nguy cơ chảy máu cao, mới trải qua phẫu thuật não bộ/cột sống/mắt, đã có hoặc nghi ngờ giãn tĩnh mạch thực quản, dị dạng động tĩnh mạch, phình động mạch hoặc phình tách động mạch tủy sống hoặc nội sọ.
• Gây tê tủy sống hoặc gây tê ngoài màng cứng hoặc gây tê tại chỗ-vùng khi mới tiêm enoxaparin natri trong vòng 24 giờ.

Cách dùng

Thuốc tiêm dưới da Gemapaxane được tiêm sâu dưới da trong điều trị và dự phòng, tiêm tĩnh mạch (ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cần dùng liều tĩnh mạch ban đầu), và tiêm vào mạch máu (vào ống dây của hệ thống thẩm phân nối với động mạch trong chạy thận nhân tạo).

Thuốc tiêm dưới da Gemapaxane không được dùng tiêm bắp.

Kỹ thuật tiêm

Nên dùng thuốc theo đường tiêm dưới da trong dự phòng việc hình thành cục máu đông sau khi phẫu thuật, điều trị huyết khối tĩnh mạch sâu và thuyên tắc phổi, điều trị đau thắt ngực không ổn định và ST không chênh.

Trong điều trị Hội chứng mạch vành cấp ST chênh lên, bắt đầu với một liều tiêm bolus tĩnh mạch, và tiếp theo ngày sau đó là một liều tiêm dưới da. Trong dự phòng hình thành cục máu đông trong tuần hoàn ngoài cơ thể, tiêm vào mạch máu (vào ống dây của hệ thống thẩm phân nối với động mạch trong chạy thận nhân tạo).

Dạng ống tiêm được đóng sắn dùng để sử dụng ngay.

Kỹ thuật tiêm dưới da:

Nên tiêm khi bệnh nhân đang nằm. Thuốc epoxaparin natri được chỉ định để tiêm sâu dưới da.

Nếu không có thể tích thừa, không được đẩy bọt khí trước khi tiêm để tránh mất liệu khi sử dụng ống tiêm đóng sẵn. Trường hợp phải điều chỉnh liều thuốc theo cân nặng của người bệnh, sử dụng các vạch chia độ trên ống tiêm đóng sẵn và loại bỏ phần dung dịch thừa trước khi tiến hành tiêm. Lưu ý, trong một vài trường hợp, có thể không đếm được thể tích chính xác dựa trên vạch chia độ của ống tiêm đóng sẵn, ở các trường hợp này, làm tròn thể tích trong ống tiêm đến vạch chia độ gần nhất.

Vị trí tiêm thông thường là trước bên và sau bên vùng thắt lưng, luân phiên bên trái và bên phải. Véo và giữ da thành bụng bằng ngón cái và ngón trỏ, đặt kim vuông góc, không được nghiêng và đâm dọc hết chiều dài kim vào da. Vẫn véo da cho đến khi tiêm xong. Không xoa lên chỗ tiêm sau khi tiêm.

Trong trường hợp tự điều trị, người bệnh cần được khuyến cáo theo sát các hướng dẫn trong Tờ hướng dẫn sử dụng có kèm theo thành phẩm.

Liều dùng

Dự phòng điều trị huyết khối tĩnh mạch trên các bệnh nhân có nguy cơ phẫu thuật trung bình hoặc cao:

Ở những bệnh nhân có nguy cơ thuyên tắc huyết khối trung bình, liều khuyến cáo của enoxaparin natri là 2000 IU (tương đương 20 mg) hoặc 4000 IU (tương đương 40 mg), ngày 1 lần. Trường hợp phẫu thuật, liều khởi đầu tiêm enoxaparin natri 2 giờ trước khi phẫu thuật đã được chứng minh là hiệu quả và an toàn trên bệnh nhân nguy cơ phẫu thuật trung bình.

Ở những bệnh nhân có nguy cơ cao bị huyết khối hoặc thuyên tắc huyết khối (ví dụ phẫu thuật chỉnh hình), liêu khuyến cáo của enoxaparin natri là 4000 IU (tương đương 40 mg)/lần, ngày 1 lần với liều khởi đầu tiên trước khi phẫu thuật 12 giờ.

Trường hợp cần tiêm một liều enoxaparin natri trước phẫu thuật sớm hơn 12 giờ (ví dụ trên bệnh nhân nguy cơ cao đang chờ phẫu thuật chỉnh hình), liều tiêm cuối cùng phải được thực hiện không muộn hơn 12 giờ trước khi phẫu thuật và một liều sau phẫu thuật 12 giờ.

Trên các bệnh nhân đã có phẫu thuật chỉnh hình lớn, việc kéo dài điều trị dự phòng lên tới 5 tuần là cần thiết.

Trên các bệnh nhân có nguy cơ huyết khối tĩnh mạch lớn đã trải qua phẫu thuật ổ bụng hoặc vùng xương chậu trong trường hợp ung thư, việc kéo dài điều trị dự phòng sau đó 4 tuần là cần thiết.

Dự phòng huyết khối tĩnh mạch ở các bệnh nhân nội khoa:

Liều chỉ định là Enoxaparin natri là 4000 IU (tương đương 40 mg) 1 lần mỗi ngày, theo đường tiêm dưới da. Thời gian điều trị từ 6 – 14 ngày cho tới khi các triệu chứng được cải thiện (ví dụ tình trạng vận động). Chưa có nghiên cứu đánh giá hiệu quả cho trường hợp điều trị kéo dài trên 14 ngày.

Điều trị huyết khối tĩnh mạch sâu có hoặc không kèm thuyên tắc phối:

Liệu điều trị của enoxaparin natri là 150 IU/kg thể trọng (1,5 mg/kg/lần, mỗi ngày 1 lần hoặc 100 IU/kg thể trọng (1 mg/kg)/lần x 2 lần/ngày theo đường tiêm dưới da. Liều điều trị cần được chỉ định bởi bác sỹ chuyên khoa dựa trên việc đánh giá cụ thể tình trạng của người bệnh về nguy cơ huyết khối và nguy Cơ chảy máu. Liều điều trị 150 IU/kg (1,5 mg/kg) 1 lần/ngày được áp dụng cho các trường hợp, nguy cơ tái diễn huyết khối thấp. Liều 100 IU/kg (1 mg/kg) x 2 lần/ngày nên chỉ định cho tất cả các trường hợp khác như bệnh nhân béo phì, bệnh nhân có triệu chứng thuyên tắc phổi, ung thư, tái diễn huyết khối tĩnh mạch sâu, hoặc có huyết khối gần trung tâm.

Việc điều trị với enoxaparin natri được chỉ định trong trung bình 10 ngày. Các liệu pháp dùng thuốc chống đông đường uống có thể bắt đầu khi thích hợp.

Dự phòng huyết khối ngoài cơ thể trong quá trình chạy thận nhân tạo:

Liều khuyến cáo là 100 IU/kg tương đương 1 mg/kg enoxaparin natri. Trên các bệnh nhân có nguy cơ xuất huyết cao, nên giảm liều xuống 50 IU/kg tương đương 0,5 mg tiêm vào 2 ống dây đường động mạch hoặc 0,75 IU/kg tương đương 75 mg/kg (tiêm vào 1 bên ông dây).

Trong quá trình điều trị, nên tiêm enoxaparin vào ống dây nối với đường động mạch ngay khi bắt đầu một chu kỳ thẩm phân. Liều này thường chỉ đủ tác dụng trong 4 giờ. Tuy nhiên, nếu xuất hiện vòng fibrin, ví dụ trong trường hợp cho trình thẩm phân kéo dài hơn thông thường, có thể bổ sung enoxaparin với liều 50 - 100 IU/kg (tương đương 0,5 - 1 mg/kg).

Hiện vẫn chưa có dữ liệu trên các bệnh nhân sử dụng enoxaparin để dự phòng hoặc điều trị và trong quá trình tiến hành các chu kỳ thẩm phân.

Bệnh lý mạch vành cấp tính:

Điều trị cơn đau thắt ngực không ổn định, nhồi máu cơ tim không có sóng Q, nhồi máu cơ tim Song ST chênh lên.

Điều trị cơn đau thắt ngực không ổn định, nhồi máu cơ tim không có sóng Q:

Khuyến cáo tiêm dưới da với liều 100 IU/kg thể trong tương đương 1 mg/kg mỗi 12 giờ, kết hợp với thuốc chống kết tập tiểu cầu. Việc điều trị tối thiểu cần kéo dài đến 2 ngày và được tiếp tục cho đến khi đạt các triệu chứng ổn định trên lâm sàng. Thời gian điều trị thông thường kéo dài từ 2 - 8 ngày.

Khuyến cáo sử dụng acetylsalicylic acid cho tất cả các bệnh nhân không có chống chỉ định với mức liều nạp ban đầu là 150 - 300 mg/kg và liều duy trì kéo dài 75 - 235 mg/kg bất kể chiến lược điều trị.

Điều trị nhồi máu cơ tim cấp sóng ST chênh lên: Liều khuyến cáo là tiêm bolus tĩnh mạch liều nạp ban đầu 3000 IU tương đương 30 mg, tiếp theo là liều tiêm dưới da 100 IU/kg tương đương 1 mg/kg, rồi sau đó tiếp tục tiêm dưới da sau mỗi 12 giờ (tối đa 100 mg cho mỗi 2 liều dưới da). Áp dụng các liệu pháp dùng thuốc chống kết tập tiểu cầu đường uống đồng thời, ví dụ acetylsalicylic acid (75-325 mg 1 lần mỗi ngày) trừ khi có chống chỉ định. Liệu trình điều trị có thể kéo dài tới 8 ngày hoặc cho tới khi xuất viện. Khi điều trị đồng thời với một thuốc tán huyết (đặc hiệu với fibrin hoặc không fibrin), nên tiến hành tiêm enoxaparin natri trong khoảng thời gian 15 phút trước và 30 phút sau khi bắt đầu với thuốc tán huyết.

Dùng thuốc trên các đối tượng bệnh nhân đặc biệt:

Trên các bệnh nhân đang sử dụng liệu pháp can thiệp mạch vành qua da (PCI), nếu liều enoxaparin natri cuối cùng được tiêm ít hơn 8 tiếng trước khi mở bóng nong mạch vành, thì không cần chỉ định thêm 1 liều bổ sung. Nếu liều cuối cùng được tiêm dưới da trước khi nong bóng hơn 8 tiếng, cần chỉ định 1 liều tiêm tĩnh mạch nhanh bolus 30 IU/kg tương đương 0,3 mg/kg.

Trẻ em: Dùng thuốc ở trẻ nhỏ, an toàn và hiệu quả của việc dùng enoxaparin natri trên đối tượng trẻ em còn chưa được thiết lập.

Người cao tuổi: Dùng thuốc ở người cao tuổi cho tất cả các chỉ định ngoại trừ nhồi máu cơ tim cấp Có sóng ST chênh lên, không cần hiệu chỉnh liều ở người cao tuổi, trừ khi chức năng thận bị tổn thương.

Bệnh nhân suy gan: Hiện vẫn còn hạn chế các dữ liệu về sử dụng thuốc trên bệnh nhân suy gan, cần áp dụng các biện pháp thận trọng trong điều trị thuốc cho bệnh nhân suy gan.

Bệnh nhân suy thận:

• Suy thận nặng:

Không khuyến cáo chỉ định Enoxaparin natri trên bệnh nhân suy thận giai đoạn cuối (độ thanh thải dưới 15 ml/phút) do còn thiếu các dữ liệu lâm sàng về việc dự phòng hình thành huyết khối trên các đối tượng bệnh nhân này trong tuần hoàn ngoài mạch máu trong thẩm phân.

Liều chỉ định cho các trường hợp suy thận nặng (độ thanh thải từ 15 - 30 ml/phút):

Không áp dụng hiệu chỉnh liều cho chỉ định thẩm phân.

• Suy thận trung bình và nhẹ:

Mặc dù không cần hiệu chỉnh liều đối với bệnh nhân suy thận trung bình (độ thanh thải 30 - 50 ml/phút) và nhe (50 - 80 ml/phút), vẫn cần theo dõi giám sát người bệnh chặt chẽ trong quá trình điều trị.

Chuyển đổi giữa Enoxaparin natri và thuốc chống đông đường uống

• Chuyển đổi giữa Enoxaparin natri và các thuốc chống đông kháng vitamin K (VKA):

Cần tăng cường giám sát biểu hiện trên lâm sàng và các xét nghiệm cận lâm sàng thời gian prothrombin biểu hiện như chỉ số quốc tế (INR)] để kiểm tra tác động của các thuốc chống đông kháng vitamin K.

Do cân có khoảng thời gian để các thuốc chống đông kháng vitamin K đạt tác động tối ưu, liệu pháp điều trị với enoxaparin natri cần được duy trì ở mức liều hằng định càng lâu càng tốt nhằm duy trì chỉ số INR trong khoảng điều trị dự kiến giữa hai lần xét nghiệm.

Trên các bệnh nhân hiện đang điều trị với thuốc chống đông kháng vitamin K, cần ngưng sử dụng thuốc chống đông và chỉ định liều enoxaparin natri đầu tiên ngay khi chỉ số INR hạ xuống dưới mức điều trị.

• Chuyển đổi giữa enoxaparin natri và các thuốc chống đông đường uống có tác dụng trực tiếp:

Trên các bệnh nhân hiện đang được chỉ định enoxaparin natri, cần ngưng điều trị với enoxaparin natri và bắt đầu chuyển sang thuốc chống đông đường uống có tác dụng trực tiếp (các DOAC) trong khoảng từ 0 - 2 giờ trước khi bắt đầu liệu trình với enoxaparin natri dựa theo hướng dẫn sử dụng cụ thể ghi trên nhãn của các thuốc chống đông đường uống.

Trên các bệnh nhân đang được điều trị bằng thuốc chống đông đường uống trực tiếp, liều enoxaparin natri đầu tiên cần được chỉ định tại thời điểm bắt đầu uống liều thuốc chống đông trực tiếp tiếp theo.

Lưu ý: Liều dùng trên chỉ mang tính chất tham khảo. Liều dùng cụ thể tùy thuộc vào thể trạng và mức độ diễn tiến của bệnh. Để có liều dùng phù hợp, bạn cần tham khảo ý kiến bác sĩ hoặc chuyên viên y tế.

Các phối hợp thuốc không được khuyến cáo

Với các thuốc ảnh hưởng lên sự cầm máu khi điều trị:

Nên ngừng điều trị với các thuốc tác động lên sự cầm máu trước khi điều trị Với enoxaparin natri, trừ khi được bắt buộc chỉ định điều trị. Trường hợp điều trị phối hợp, cần giám sát chặt chẽ việc điều trị với enoxaparin natri và tiến hành các xét nghiệm cận lâm sàng khi thích hợp. Các tác nhân ảnh hưởng lên sự cầm máu bao gồm:

• Các salicylate toàn thân, acetylsalicylic acid ở mức điều trị chống viêm, các NSAIDs bao gồm cả ketorolac.
• Các thuốc tan huyết (như alteplase, reteylase, streptokinase, tenecteplase, urokinase) và các thuốc chống đông máu.

Các phối hợp thuốc nên dùng thận trọng

Các thuốc sau nên được dùng thận trọng khi điều trị phối hợp với enoxaparin natri:

• Các thuốc ức chế kết tập tiểu cầu, bao gồm cả acetylsalicylic acid khi sử dụng ở mức liệu chống kết tập tiểu cầu (các mức liều bảo vệ tim), clopidogel, tịclopidine và các chất đối kháng glycoprotein Ilb/lla dùng trong điều trị hội chứng mạch vành cấp do nguy cơ gây chảy máu.
• Dextran 40.
• Các thuốc glucocorticoid tác dụng toàn thân.

Các thuốc làm tăng kali máu

Cần theo dõi giám sát chặt chẽ khi điều trị các thuốc làm tăng kali máu kết hợp Với enoxaparin natri.

Tương kỵ của thuốc

Tiêm dưới da. Không trộn thuốc với các chế phẩm khác. Tiêm liều tĩnh mạch nhanh bolus (cho chỉ định nhồi máu cơ tim cấp).

Enoxaparin natri có thể an toàn khi điều trị cùng với dung dịch nước muối sinh lý (0,9%) hoặc dung dịch dextrose 5% trong nước.

Làm gì khi dùng quá liều?

Triệu chứng

Việc lỡ dùng thuốc quá liều sau khi tiêm truyền tĩnh mạch, dùng thuốc ngoài đường tiêu hóa hoặc tiêm dưới da, có thể gây biến chứng xuất huyết. Dùng enoxaparin natri theo đường uống kể cả với liều lượng lớn, cũng không có nguy cơ thuốc bị hấp thu.

Xử trí

Hiệu quả của các thuốc chống đông có thể được trung hòa một phần lớn thông qua truyền tĩnh mạch chậm với protamine. Liều dùng của protamine trong trường hợp này phụ thuộc vào liều enoxaparin natri đã tiêm; hoạt tính anti-lla của 100 IU tương đương 1 mg Enoxaparin được trung hòa bởi 1 mg protamine nếu enoxaparin natri đã được tiêm trước đó 8 giờ; có thể chỉ định truyền tĩnh mạch 0,5 mg protamine trên 100 IU tương đương 1 mg enoxaparin natri nếu enoxaparin natri đã được tiêm hơn 8 giờ trước đó, hoặc trong trường hợp liều thứ 2 của protamine là cần thiết.

Nếu enoxaparin natri đã được tiêm trước đó hơn 12 giờ, có thể không cần phải chỉ định protamine.

Tuy nhiên, kê cả trong trường hợp sử dụng liều cao protamine, hoạt tính anti-Xa cũng chỉ được trung hòa tối đa 60% liều.

Trong trường hợp khẩn cấp, hãy gọi ngay cho Trung tâm cấp cứu 115 hoặc đến trạm Y tế địa phương gần nhất.

Làm gì khi quên 1 liều?

Bổ sung liều ngay khi nhớ ra. Tuy nhiên, nếu thời gian giãn cách với liều tiếp theo quá ngắn thì bỏ qua liều đã quên và tiếp tục lịch dùng thuốc. Không dùng liều gấp đôi để bù cho liều đã bị bỏ lỡ.

• Ở nhiệt độ không quá 30^oC, tránh để đông lạnh.

Thận trọng khi sử dụng

Cảnh báo chung

Các enoxaparin natri không thể sử dụng thay thế lẫn nhau (đơn vị qua đơn vị) vì chúng khác nhau tùy vào quá trình sản xuất, phân tử lượng, hoạt tính đặc hiệu của anti-Xa và anti-II, liều lượng và đơn vị đóng gói, hiệu quả lâm sàng và an toàn. Điều này dẫn tới sự khác nhau về dược động học và hoạt tính sinh học tương ứng. Phải tuân thủ nghiêm ngặt hướng dẫn sử dụng của từng thuốc cụ thể.

Tiền sử xuất huyết giảm tiểu cầu do heparin trong vòng 100 ngày trước đó.

Chống chỉ định enoxaparin trong trường hợp bệnh nhân có tiền sử xuất huyết giảm tiểu cầu do heparin trong vòng 100 ngày trước đó, hoặc đang có kháng thể trong tuần hoàn máu. Các kháng thể trong tuần hoàn máu có thể tồn tại một vài năm.

Đếm tiểu cầu

Có nguy cơ xuất hiện các chất kháng thể xuất huyết tiểu cầu do heparin khi điều trị với các heparin phân tử lượng thấp. Trong trường hợp có xuất huyết giảm tiểu cầu, thường diễn ra vào ngày thứ 5 và 21 sau khi điều trị với enoxaparin natri.

Nguy cơ xuất huyết giảm tiểu cầu do heparin tăng cao hơn trên các bệnh nhân sau phẫu thuật, chủ yếu xảy ra sau phẫu thuật tim và các bệnh nhân ung thư:

Do đó, cần giám sát số lượng tiểu cầu của người bệnh trước khi điều trị với enoxaparin cũng như theo dõi trong suốt thời gian điều trị.

Nếu có các dấu hiệu trên lâm sàng nghi ngờ xuất huyết giảm tiểu cầu do heparin (các giai đoạn mới của huyết khối động mạch và/hoặc tĩnh mạch, các tổn thương gây đau ở vùng da vị trí tiêm, bất cứ phản ứng dị ứng hoặc phản ứng kiểu phản vệ xảy ra trong quá trình điều trị), cần thực hiện đếm số lượng tiểu cầu. Người bệnh cũng cần được lưu ý về nguy cơ xảy ra các triệu chứng trên, và nếu gặp, cần thông báo ngay cho bác sỹ điều trị của họ.

Trong thực tế điều trị, nếu có các dấu hiệu khẳng định số lượng tiểu cầu giảm, cần ngưng điều trị với thuốc và đổi sang một phương thức điều trị khác với thuốc chống đông không chứa heparin.

Xuất huyết

Cũng giống như các thuốc chống đông khác, điều trị với enoxaparin natri cũng có nguy cơ gây chảy máu. Nếu xuất huyết xảy ra, cần đánh giá nguyên nhân xuất huyết và có phương pháp điều trị thích hợp.

Enoxaparin natri, cũng giống như các thuốc chống đông khác, cần được điều trị thận trọng trong các trường hợp tăng nguy cơ chảy máu, cụ thể:

• Có vấn đề về cầm máu;
• Có tiền sử loét dạ dày;
• Mới sắc đột quỵ;
• Tăng huyết áp động mạch cao;
• Mới gặp bệnh lý võng mạc do tiểu đường;
• Có phẫu thuật thần kinh hoặc tại mặt;
• Dùng phối hợp với các thuốc có ảnh hưởng đến khả năng cầm máu.

Các xét nghiệm cận lâm sàng

Ở liều điều trị dự phòng huyết khối tĩnh mạch, enoxaparin không gây ảnh hưởng rõ rệt lên tới thời gian chảy máu và các xét nghiệm cận lâm sàng chung về chức năng đông máu, cũng như không tác động lên sự kết tập tiểu cầu hay sự gắn kết của sợi fibrin với tiểu cầu. Ở các liều cao, có thể xảy ra tình trạng tăng thời gian hoạt hóa từng phần thromboplastin (thời gian aPTT) và hoạt hóa thời gian tạo cục máu đông (ACT). Việc tăng thời gian aPTT và thời gian hoạt hóa đông máu không có mối tương quan tuyến tính với sự tăng hoạt tính chống huyết khối của enoxaparin natri và do đó không thích hợp và không đủ tin cậy để giám sát được hoạt tính điều trị của enoxaparin.

Gây tê tủy sống/ngoài màng cứng hoặc gây tê chọc tủy sống

Không thực hiện gây tê tủy sống gây tê ngoài màng cứng hay chọc dò tủy sống trong vòng 24 giờ kể từ khi tiêm enozaparin natri ở mức liều điều trị (xem mục Cách dùng). Đã có báo cáo về biến chứng tụ máu dưới màng cứng khi điều trị snoxaparin natri trong khi gây tê tủy sống/ngoài màng cứng/chọc dò tủy sống, dẫn tới hạn chế vận động lâu dài hoặc liệt. Các tác dụng ngoại ý này hiếm khi xảy ra khi điều trị với enoxaparin natri ở mức liều 4000 IU (tương đương 40 mg) 1 lần/ngày, hoặc mức liều thấp hơn. Nguy cơ xảy ra các tác dụng ngoại ý cao hơn trong trường hợp đặt ống thông ngoài màng cứng bên trong cơ thể và điều trị đồng thời với các thuốc khác có ảnh hưởng lên sự cầm máu như các NSAIDs, có tổn thương hoặc tiếp tục gây tê ngoài màng cứng, hoặc chọc dò tủy sống, hoặc trên các bệnh nhân đã có tiền sử phẫu thuật tủy sống hay dị dạng tủy sống.

Để giảm thiểu nguy cơ chảy máu do việc điều trị đồng thời enoxaparin natri và các kỹ thuật gây tê tủy sống/gây tê ngoài màng cứng hoặc chọc dò tủy sống, cần xem xét kỹ dược động học của enoxaparin natri. Việc đặt hoặc tháo ống thông màng cứng hoặc chọc dò tủy sống tốt nhất chỉ nên thực hiện khi tác động chống đông của enoxaparin natri còn lại thấp, tuy nhiên, thời gian chính xác để đạt tới thời điểm hiệu quả chống đông thấp trên từng bệnh nhân là khó xác định. Với các bệnh nhân có độ thanh thải từ 15 - 30 ml/phút, cần giám sát chặt chẽ hơn trong khi điều trị do thải trừ thuốc trên các bệnh nhân này chậm hơn.

Khi tiến hành điều trị các thuốc chống đông cho các bệnh nhân phải gây tê tủy sống, gây tê màng cứng hoặc chọc dò tủy sống, cần theo dõi chặt chẽ trong suốt quá trình điều trị để sớm phát hiện bất cứ dấu hiệu và triệu chứng tổn thương nào về thần kinh như cảm giác đau cột sống (dọc sống lưng), rối loạn cảm giác và chức năng vận động như mỏi, yếu chân tay, mất ngủ (rối loạn giấc ngủ hay bất thường), rối loạn tiêu hóa và tiểu tiện… Hướng dẫn người bệnh phải thông báo ngay cho bác sỹ điều trị khi gặp các dấu hiệu trên. Nếu nghi ngờ các dấu hiệu hoặc triệu chứng tụ máu ở tủy sống, cần lập tức chẩn đoán và điều trị bao gồm xem xét giảm áp lực trên tủy sống, kể cả khi việc điều trị này có thể không ngăn ngừa hoặc giúp đảo ngược lại các dị tật thần kinh.

Hoại tử da/viêm mao mạch

Đã có báo cáo về trường hợp hoại tử trên da và viêm mao mạch khi điều trị với các heparin trọng lượng phân tử thấp, cần nhanh chóng ngưng việc điều trị trong các trường hợp này.

Can thiệp động mạch vành qua da

Để giảm thiểu nguy cơ chảy máu khi can thiệp động mạch vành trong điều trị hội chứng động mạch vành cấp tính như đau thắt ngực không ổn định, nhồi máu cơ tim cấp có khoảng ST chênh lên hoặc không, cần bám sát chặt chẽ các khoảng thời gian giữa các liều enoxaparin natri. Điều quan trọng là cần đạt đến trạng thái cân bằng ở vị trí chọc dò sau khi đặt ống thông. Nếu sử dụng một dụng cụ đóng catheter, vỏ bao ngoài của dụng cụ cân được tháo bỏ càng sớm càng tốt. Trường hợp dùng kỹ thuật bằng ép thường quy, vỏ bọc của dụng cụ nên được tháo bỏ trong vòng 6 giờ kể từ sau liêu tiêm enoxaparin natri cuối cùng. Nếu vẫn tiếp tục điều trị với enoxaparin natri, liều tiêm kế tiếp không được muộn hơn 6 - 8 giờ sau khi tháo bỏ vỏ dụng cụ. Cấn giám sát vị trí đặt catheter để quan sát các dấu hiệu và triệu chứng chảy máu hoặc hình thành huyết khối.

Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn cấp

Việc điều trị với heparin là không được khuyến cáo trên các bệnh nhân viêm nội tâm mạc do nhiễm khuẩn cấp do nguy cơ xuất huyết não. Trong trường hợp cần thiết phải chỉ định heparin cho các bệnh nhân này, quyết định điều trị chỉ được thực hiện sau khi đánh giá cẩn trọng lợi ích - nguy cơ trên từng bệnh nhân.

Van tim nhân tạo

Việc sử dụng enoxapain natri để dự phòng bệnh tắc nghẽn huyết khối trên các bệnh nhân có tim nhân tạo Còn chưa được nghiên cứu đầy đủ. Đã có báo cáo về một số trường hợp huyết khối tại van tim nhân tạo ở các bệnh nhân Có van tim nhân tạo đã được điều trị với enoxaparin natri để dự phòng huyết khối. Các yếu tố gây nhiễu, bao gồm cả các bệnh lý đi kèm hoặc sự thiếu đầy đủ về dữ liệu lâm sàng, hạn chế việc đánh giá các trường hợp này. Một vài trường hợp trong số được báo cáo là các phụ nữ có thai là các đối tượng mà việc huyết khối có thể gây chết thai hoặc tử vong ở trẻ sơ sinh.

Dùng thuốc trên các phụ nữ có thai có van tim nhân tạo

Hiện vẫn chưa có nghiên cứu đầy đủ việc sử dụng enoxaparin natri cho các phụ nữ có thai có van tim nhân tạo để dự phòng huyết khối. Trong một nghiên cứu lâm sàng tiến hành trên các phụ nữ có thai Có van tim nhân tạo, được nhận enoxaparin natri 100 IU/kg tương đương 1 mg/kg, 2 lần/ngày để làm giảm nguy cơ huyết khối, 2 trong số 8 đối tượng nghiên cứu vẫn hình thành cục máu đông dân tới nghẽn van tim và gây chết thai, tử vong ở trẻ sơ sinh. Đã có các báo cáo riêng biệt sau khi lưu hành thuốc về tình trạng huyết khối ở van tim trên các phụ nữ có thai Có van tim nhân tạo khi được chỉ định enoxaparin natri trong dự phòng huyết khối. Phụ nữ có thai có van tim nhân tạo có thể là nhóm đối tượng nguy cơ cao bị huyết khối.

Người cao tuổi

Không có xu hướng tặng chảy máu trên các bệnh nhân cao tuổi khi được điều | trị với các mức liều dự phòng. Bệnh nhân cao tuổi (đặc biệt bệnh nhân từ 80 tuổi trở lên, có thể tăng nguy cơ các biến chứng chảy máu khi sử dụng các mức liều điều trị. Cần giám sát thân trong trên lâm sàng và giảm liều nêu cân cho các bệnh nhân trên 75 tuổi với chỉ định điều trị nhồi máu cơ tim cấp có khoảng ST chênh lên.

Suy thận

Các bệnh nhân suy thận có khả năng tăng thời gian thải trừ enoxaparin natri, do đó tăng nguy cơ chảy máu.

Trên các bệnh nhân này, cần giám sát chặt chẽ khi điều trị và giám sát sinh lý dựa trên đánh giá hoạt tính của anti-Xa. Enoxaparin natri không nên được chỉ định cho các bệnh nhân suy thận giai đoạn cuối (độ thanh thải < 15 ml/phút) do nhóm đối tượng bệnh nhân này không còn nằm trong nhóm mục tiêu dự phòng huyết khối trong tuần hoàn ngoài cơ thể trong quá trình thẩm phân. Trên các bệnh nhân suy thận giai đoạn cuối (độ thanh thải 15 - 30 ml/phút), do thời gian tiếp xúc với enxoxaparin natri tăng lên rõ rệt, cân hiệu chỉnh liều điều trị và liều dự phòng cho các đối tượng bệnh nhân này. Không cần điều chỉnh liều trên các bệnh nhân suy thận vừa (độ thanh thải 30 - 50 ml/phút) và nhẹ (độ thanh thải 50 - 80 ml/phút).

Suy gan

Nên thận trọng khi chỉ định enoxaparin natri cho các bệnh nhân suy gan do tăng nguy cơ chảy máu. Việc điều chỉnh liều dựa trên mức nồng độ của anti-Xa là không đủ cơ sở tin cậy trên các bệnh nhân xơ gan, và cũng không khuyến cáo.

Nhẹ cân

Đã quan sát thấy nguy cơ kéo dài thời gian tiếp xúc với enoxaparin natri khi điều trị ở mức liều dự phòng (không hiệu chỉnh theo cân nặng) trên các phụ nữ nhẹ cân (dưới 45 kg) và nam giới nhẹ cân (dưới 57 kg), có thể dẫn tới nguy cơ tăng chảy máu. Do đó, cần giám sát chặt chẽ khi điều trị trên các đối tượng bệnh nhân này.

Bệnh nhân béo phì

Các bệnh nhân béo phì là đối tượng có nguy huyết khối cao. Nghiên cứu và dữ liệu về an toàn và hiệu quả trong điều trị dự phòng trên bệnh nhân béo phì (BMI > 30 kg/m²) chưa được thiết lập đầy đủ và do đó chưa không đủ cơ sỏ để điều chỉnh liều. Cần giám sát chặt chẽ trên lâm sàng khi điều trị thuốc cho các bệnh nhân này.

Kali máu cao

Các heparin có thể làm chậm việc thải trừ testoteron thượng thận ra khỏi tuyến thượng thận dẫn tới tăng kali máu trên các bệnh nhân đang bị tiểu đường, suy thận mạn đang có acid dạ dày chuyển hóa, và các bệnh nhân đang sử dụng các thuốc mà có tác động làm tăng kali. Cần theo dõi nồng độ Kali máu thường xuyên khi điều trị, đặc biệt trên các đối tượng bệnh nhân nguy cơ cao.

Truy xuất nguồn gốc

Các chế phẩm heparin phân tử lượng thấp được coi như các sinh phẩm, để cải thiện tính chất có thể truy xuất được nguồn gốc của các heparin phân tử lượng thấp, khuyên các bác sỹ điều trị ghi chép lại tên biệt dược và số lô của lô sinh phẩm điều trị.

Hàm lượng Natri

Thuốc này có chứa hàm lượng natri dưới 1 mmol tương đương 23 mg/liều, nghĩa là có thể coi như không chứa natri”.

Ảnh hưởng của thuốc lên khả năng lái xe và vận hành máy móc

Thuốc không ảnh hưởng đến khả năng lái xe và vận hành máy móc.

Sử dụng thuốc cho phụ nữ trong thời kỳ mang thai và cho con bú

Phụ nữ có thai

Trên người, không có bằng chứng nào về sự vượt qua hàng rào nhau thai của thuốc trong kỳ tam cá nguyệt thứ hai và thứ 3. Hiện cũng chưa có thông tin nào về việc sử dụng thuốc trong thời kỳ tam cá nguyệt đầu tiên. Các nghiên cửu trên động vật thí nghiệm cũng không cho thấy bất cứ bằng chứng nào về độc tính lên thai nhi, hay độc tính gen.

Tuy nhiên chỉ dùng thuốc cho phụ nữ có thai khi bác sỹ điều trị khẳng định sự cần thiết thực sự.

Cần giám sát việc điều trị enoxaparin natri cho phụ nữ có thai thật thận trọng đề phòng chảy máu hoặc nhạy cảm với các chất chống đông, phụ nữ có thai cũng cần được cảnh báo về nguy cơ xuất huyết khi điều trị. Nhìn chung, các dữ liệu cho tới nay vẫn chưa chỉ ra bằng chứng về việc tăng nguy cơ xuất huyết, giảm tiểu cầu hoặc loãng xương so với nguy cơ quan sát được trên các phụ nữ không mang thai, cũng như khi so các nguy cơ quan sát được trên phụ nữ có thai có van tim nhân tạo.

Nếu có kế hoạch gây tê màng cứng, cần ngưng điều trị với enoxaparin natri theo phác đồ.

Phụ nữ cho con bú

Hiện vẫn chưa rõ là enoxaparin dạng không đổi có bài tiết vào sữa người không. Ở chuột thí nghiệm đang cho con bú, sự vận chuyển của enoxaparin và các chất chuyển hóa của nó vào sữa là rất ít. Việc hấp thu theo đường uống của enoxaparin là hầu như không đáng kể. Gemapaxane có thể sử dụng trong giai đoạn cho con bú.