Thuốc Acenocoumarol 4 S.P.M trị và ngừa bệnh nghẽn mạch 30 viên

Chỉ định chính của Acenocoumarol 4:

• Điều trị và ngăn ngừa bệnh nghẽn mạch.

• Quá mẫn cảm với acenocoumarol, các dẫn xuất coumarin hoặc bất kỳ thành phần nào của thuốc.
• Phụ nữ mang thai.
• Người cao tuổi yếu, người nghiện rượu, người bị rối loạn thần kinh hoặc không có sự giám sát đầy đủ.
• Tất cả các tình trạng có nguy cơ xuất huyết quá mức, kể cả những trường hợp có thể có lợi ích lâm sàng, như tạng xuất huyết và/hoặc rối loạn đông máu.
• Thời điểm ngay trước hoặc sau phẫu thuật trên hệ thần kinh trung ương hoặc mắt, cũng như các phẫu thuật chấn thương có nguy cơ làm lộ mô quá mức.
• Loét đường tiêu hóa hoặc xuất huyết đường tiêu hóa, đường niệu – sinh dục hoặc hệ hô hấp.
• Xuất huyết não.
• Viêm màng ngoài tim cấp hoặc có tràn dịch màng ngoài tim.
• Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn.
• Tăng huyết áp nặng.
• Suy gan nặng hoặc suy thận nặng, cũng như các trường hợp tăng hoạt động tiêu fibrin liên quan đến phổi, tuyến tiền liệt hoặc tử cung.

Cách dùng:

• Thuốc dùng đường uống.
• Liều hàng ngày phải luôn luôn được dùng vào cùng một thời điểm trong ngày. Viên thuốc phải được nuốt nguyên với nước.

Liều dùng:

• Sự nhạy cảm với các chất kháng đông máu biến đổi từ bệnh nhân này sang bệnh nhân khác và cũng có thể thay đổi bất thường trong quá trình điều trị. Vì thế, cần thực hiện kiểm tra thường xuyên thời gian prothrombin (PT)/ Tỉ lệ bình thường của quốc tế (INR) và theo đó điều chỉnh liều cho bệnh nhân. Nếu không thể thực hiện được, không dùng acenocoumarol.
• Thuốc Acenocoumarol phải được dùng đường uống với liều đơn.

• Liều của acenocoumarol phải được cá nhân hóa. Nếu giá trị PT/INR nằm trong khoảng bình thường trước khi bắt đầu điều trị, thời biểu liều sau được khuyến cáo:
• Liều ban đầu có ích nằm trong khoảng 2mg/ngày đến 4mg/ngày, không dùng liều ban đầu cao hơn. Việc điều trị cũng có thể bắt đầu với chế độ liều ban đầu cao hơn, thường 6mg vào ngày đầu tiên và sang ngày thứ hai là 4mg.
• Nếu thời gian thromboplastin lúc đầu là bình thường, việc điều trị phải được xây dựng với sự thận trọng.
• Các bệnh nhân cao tuổi (>65 tuổi), các bệnh nhân bị bệnh gan hoặc suy tim nặng có sung huyết gan hoặc các bệnh nhân bị suy dinh dưỡng có thể yêu cầu liều thấp hơn trong quá trình điều trị ban đầu và duy trì.
• Đo thời gian thromboplastin phải được thực hiện hàng ngày ở bệnh viện bắt đầu từ liều thứ hai hoặc thứ ba cho đến khi tình trạng đông máu được ổn định trong khoảng mục tiêu. Khoảng thời gian giữa các lần kiểm tra có thể được mở rộng ra trễ hơn, tùy thuộc vào sự ổn định của kết quả. Mẫu máu để thực hiện các kiểm tra ở phòng thí nghiệm phải luôn luôn được thực hiện cùng thời gian trong ngày. Điều trị duy trì và các kiểm tra đông máu
• Liều duy trì của acenocoumarol thay đổi từ bệnh nhân này sang bệnh nhân khác và phải được kiểm tra riêng biệt trên cơ sở giá trị PT/INR. PT/INR phải được đánh giá ở khoảng thời gian đều đặn như ít nhất một lần một tháng.
• Liều duy trì nhìn chung nằm trong khoảng 1 đến 8 mg hàng ngày tùy thuộc vào bệnh nhân riêng biệt, các bệnh khác trong cơ thể, chỉ định lâm sàng và tăng cường mong muốn kháng đông máu.
• Tùy thuộc vào chỉ định lâm sàng, tăng cường tối ưu kháng đông máu hoặc khoảng điều trị được nhắm tới nhìn chung nằm giữa các giá trị INR 2.0 và 3.5. Giá trị INR cao hơn tới 4.5 có thể được yêu cầu các trường hợp riêng. INR* được khuyến cáo cho điều trị kháng đông máu dùng đường uống

• * PT, chỉ sự giảm của Vitamin K lệ thuộc các yếu tố đông máu VII, X và II, tùy thuộc vào đáp ứng của thromboplastin được sử dụng để kiểm tra PT. Sự đáp ứng của thromboplastin của từng cá thể so với các chuẩn đối chiếu quốc tế của tổ chức y tế thế giới được phản ánh bởi chỉ số nhạy cảm quốc tế (ISI).
• “Tỉ lệ bình thường quốc tế” (INR) được đưa ra với mục đích chuẩn hóa PT .INR là tỉ lệ của PT huyết tương được kháng đông máu của bệnh nhân đối với PT huyết tương bình thường dùng cùng thromboplastin trong cùng hệ thống kiểm tra đạt tới năng lực của giá trị được định nghĩa bởi chỉ số nhạy cảm quốc tế.

• Nhìn chung, sau khi ngưng acenocoumarol, thường không có nguy hiểm về tăng đông máu phản ứng và vì vậy không cần thiết đưa ra liều dùng được giảm từ từ. Tuy nhiên, trong các trường hợp rất hiếm, ở một số bệnh nhân có nguy cơ cao (ví dụ: sau nhồi máu cơ tim), việc ngưng thuốc phải từ từ.

• Tác dụng kháng đông máu của acenocoumarol kéo dài hơn 24 giờ. Nếu bệnh nhân quên dùng liều đã được kê đơn tại thời biểu đã định, liều phải được dùng càng sớm càng tốt trong cùng ngày. Bệnh nhân không nên dùng liều đã quên bằng dùng gấp đôi liều hàng ngày để bù cho các liều bị quên, nhưng phải tham khảo trở lại bác sĩ điều trị.

• Trong các trạng thái lâm sàng yêu cầu kháng đông máu nhanh, điều trị ban đầu bằng heparin được thích hơn vì tác dụng kháng đông máu của acenocoumarol chậm. Việc chuyển đổi sang acenocoumarol có thể bắt đầu đồng thời với điều trị bằng heparin hoặc có thể chậm lại tùy thuộc vào trạng thái lâm sàng. Để đảm bảo kháng đông máu tiếp diễn, khuyến cáo nên tiếp tục kê đơn điều trị bằng heparin đủ liều trong ít nhất 4 ngày sau khi bắt đầu điều trị bằng acenocoumarol và tiếp tục điều trị bằng heparin đến khi INR nằm trong khoảng mục tiêu ít nhất hai ngày liên tục. Trong giai đoạn chuyển đổi, giám sát chặt tác dụng kháng đông máu là cần thiết.

• Các bệnh nhân dùng acenocoumarol, người trải qua quá trình phẫu thuật hoặc xâm lấn yêu cầu thăm dò chặt chẽ tình trạng đông máu của họ. ở các điều kiện xác định, như khi vị trí phẫu thuật bị giới hạn và có thể tiếp cận được cho phép sử dụng hiệu quả các quy trình tại chỗ cho việc cầm máu, các quá trình nha khoa và phẫu thuật rất nhỏ có thể được thực hiện trong quá trình kháng đông máu được tiếp diễn, không có nguy cơ xuất huyết quá mức. Quyết định ngưng acenocoumarol, thậm chí trong một thời gian ngắn, phải cẩn thận xem xét các nguy cơ và các lợi ích riêng lẻ. Việc dựa vào kiểu bắc cầu điều trị kháng đông máu, như dùng heparin phải dựa trên đánh giá cẩn thận các nguy cơ tắc mạch và chảy máu.

• Acenocoumarol không được khuyên dùng cho bệnh nhân suy thận nặng do tăng nguy cơ xuất huyết. Phải thận trọng ở các bệnh nhân suy thận nhẹ và vừa.

• Acenocoumarol không được khuyên dùng cho bệnh nhân suy gan nặng do tăng nguy cơ xuất huyết. Phải thận trọng ở các bệnh nhân suy gan nhẹ và vừa

• Kinh nghiệm về thuốc kháng đông máu dùng đường uống bao gồm acenocoumarol ở trẻ em còn hạn chế. Thận trọng và giám sát thường xuyên hơn thời gian prothrombin và INR được khuyến cáo.
• Người cao tuổi: liều thấp hơn được khuyến cáo, liều của người lớn có thể đủ cho các bệnh nhân lớn tuổi. Thận trọng và giám sát thường xuyên hơn thời gian prothrombin và INR được khuyến cáo.

• Các biểu hiện chảy máu là biến chứng thường gặp nhất và có thể xảy ra ở nhiều vị trí trong cơ thể như hệ thần kinh trung ương, các chi, các tạng, ổ bụng và nhãn cầu.
• Đôi khi có thể xuất hiện tiêu chảy (có thể kèm phân nhiễm mỡ) và đau khớp đơn độc.
• Hiếm khi gặp rụng tóc, hoại tử da khu trú (có thể liên quan đến thiếu hụt protein C hoặc protein S bẩm sinh) và phát ban dị ứng.
• Rất hiếm gặp viêm mạch máu và tổn thương gan.
• Xuất huyết có thể xảy ra ở nhiều cơ quan nội tạng khác nhau, phụ thuộc vào liều dùng, tuổi người bệnh và bản chất các bệnh lý tiềm ẩn. Các vị trí xuất huyết có thể gặp gồm dạ dày, ruột, não, đường niệu – sinh dục, tử cung, gan, túi mật và mắt. Nếu xuất huyết xảy ra khi thời gian thromboplastin vẫn trong phạm vi điều trị, cần đánh giá kỹ tình trạng người bệnh để có biện pháp xử trí thích hợp.
• Đôi khi xuất hiện các triệu chứng liên quan đến coumarin và các dẫn xuất của nó như rối loạn tiêu hóa (chán ăn, buồn nôn, nôn), phản ứng dị ứng (mề đay, phát ban, viêm da kèm sốt), rụng tóc, hoại tử da xuất huyết (do thiếu hụt protein C hoặc protein S bẩm sinh), viêm mạch và tổn thương gan.
• Hiếm gặp các phản ứng dị ứng như mề đay, phát ban; viêm mạch; rối loạn tiêu hóa với chán ăn, buồn nôn, nôn; và rụng tóc.
• Rất hiếm gặp xuất huyết hoại tử da, thường liên quan đến thiếu hụt protein C bẩm sinh hoặc protein S. Người bệnh cần thông báo cho bác sĩ về mọi tác dụng không mong muốn gặp phải trong quá trình sử dụng thuốc.

• Rất nhiều thuốc có thể tương tác với thuốc kháng vitamin K nên cần theo dõi người bệnh 3-4 ngày sau khi thêm hay bớt thuốc phối hợp.

• Aspirin (nhất là với liều cao trên 3g/ngày) làm tăng tác dụng chống đông máu và nguy cơ chảy máu do ức chế kết tập tiểu cầu và chuyển dịch thuốc uống chống đông máu ra khỏi liên kết với protein huyết tương.
• Miconazol: Xuất huyết bất ngờ có thể nặng do tăng dạng tự do trong máu và ức chế chuyển hóa của thuốc kháng vitamin K.
• Phenylbutazon làm tăng tác dụng chống đông máu kết hợp với kích ứng niêm mạc đường tiêu hóa.
• Thuốc chống viêm không steroid nhóm pyrazol: tăng nguy cơ chảy máu do ức chế tiểu cầu và kích ứng niêm mạc đường tiêu hóa.

• Aspirin với liều dưới 3g/ngày.
• Các thuốc chống viêm không steroid, kể cả loại ức chế chọn lọc COX-2.
• Cloramphenicol: Tăng tác dụng của thuốc uống chống đông máu do làm giảm chuyển hóa thuốc này tại gan. Nếu không thể tránh phối hợp thì phải kiểm tra INR thường xuyên hơn, hiệu chỉnh liều trong và sau 8 ngày ngừng cloramphenicol.
• Diflunisal: Tăng tác dụng của thuốc uống chống đông máu do cạnh tranh liên kết với protein huyết tương.
• Nên dùng thuốc giảm đau khác, thí dụ Paracetamol.

• Allopurinol, aminoglutethimid, amiodaron, androgen, thuốc chống trầm cảm cường serotonin, benzbromaron, bosentan, carbamazepin, cephalosporin, cimetidin (trên 800mg/ngày), cisaprid, cholestyramin, corticoid (trừ hydrocortison dùng điều trị thay thế trong bệnh Addison), cyclin, thuốc gây độc tế bào, fibrat, các azol trị nấm, fluoroquinolon, các loại heparin, nội tiết tố tuyến giáp, thuốc gây cảm ứng enzym, các statin, macrolid (trừ spiramycin), nevirapine, efavirenz, nhóm imidazol, orlistat, pentoxifylline, phenytoin, propafenon, ritonavir, lopinavir, một số sulfamid (sulfamethoxazol, sulfafurazol, sulfamethizol), sucraflat, thuốc trị ung thư (tamoxifen, raloxifen), tibolon, vitamin E trên 500 mg/ngày, rượu, thuốc chống tập kết tiểu cầu, thuốc tiêu huyết khối, cũng làm thay đổi tác dụng chống đông máu.

• Allopurinol; Anabolic steroids: Androgen.
• Thuốc chống loạn nhịp tim (như amiodarone, quinidine).
• Thuốc kháng sinh, kháng sinh phổ rộng (như amoxicillin, co amoxiclav) macrolid (như erythromycin, clarithromycin).
• Cephalosporin thế hệ thứ hai và thứ ba.
• Metronidazole; Quinolone (như ciprofloxacin, norfloxacin, ofloxacin): Tetracyclines; Neomycin; Chloramphenicol; Fibrates (như acid clofibric).
• Các dẫn xuất của fibrates hoặc có cấu trúc tương tự (như gemfibrozil, fenofibrate);
• Disulfiram; Etacrynic acid; Glucagon; Thuốc kháng H2 (như cimetidine).
• Các dẫn xuất của imidazole (econazole, fluconazole, ketoconazole, miconazole).
• Paracetamol; Sulfonamides (bao gồm cả co-trimoxazole); Antidiabetic (glibenclamide).
• Kích thích tố tuyến giáp (dextrothyroxine).
• Sulfinpyrazone; Sulphonylureas (tolbutamide và chlopropamide).
• Statin (atorvastatin, fluvastatin, simvastatin).
• Các chất ức chế sự tái hấp thu serotonin chọn lọc (fluoxetine, paroxetine); Tamoxifen; 5-fluorouracil; Tramadol.
• Corticosteroid (methylprednisolone, prednisone).
• Các chất ức chế của CYP2C9, thuốc cầm máu bao gồm heparin; chất ức chế tiểu cầu (clopidogrel, dipyridamole), acid salicylic và các dẫn xuất như acetylsalicylic acid, para-aminosalicylic acid; diflunisal, phenylbutazone và các dẫn xuất pyrazolone (sulfinpyrazone); chất chống viêm không steroid (NSAIDs) bao gồm thuốc ức chế COX-2 (celecoxib) và methylprednisolone. Chúng có thể làm tăng nguy cơ xuất huyết. Trong trường hợp việc sử dụng đồng thời là không thể tránh khỏi thì việc xét nghiệm đông máu nên được thực hiện thường xuyên.

• Aminoglutethimide.
• Các loại thuốc chống ung thư (azathioprine, 6-mercaptopurine); Barbiturates (Phenobarbital); Carbamazepine; Cholestyramine; Griseofulvin; Thuốc tránh thai; Rifampicin.
• Các thuốc lợi tiểu; các tác nhân gây cảm ứng: CYP2C19, CYP2C9 hoặc CYP3A4.
• Ngoài ra, thuốc ức chế protease (indinavir, nelfinavir, ritonavir, saquinavir) cũng có ảnh hưởng đến tác dụng chống đông máu của thuốc và chưa có báo cáo nào về việc tăng hay giảm hoạt động chống đông máu của thuốc.
• Nồng độ hydantoin trong huyết thanh có thể tăng khi điều trị đồng thời với những dẫn xuất của hydantoin (như phenytoin).
• Acenocoumarol có thể làm tăng tác dụng hạ đường huyết khi sử dụng những dẫn xuất của sulfonylurea (như glibenclamide, glimepiride).
• Bệnh nhân bị rối loạn chức năng gan khi điều trị với Acenocoumarol nên hạn chế uống rượu.
• Khi điều trị với Acenocoumarol, bệnh nhân nên tránh uống nước ép của quả quất. Tăng cường giám sát và theo dõi INR đổi với bệnh nhân thường xuyên sử dụng nước ép quất.
• Không được phối hợp với aspirin liều cao, thuốc chống viêm không steroid nhân pyrazol, miconazol dùng đường toàn thân, âm đạo; phenylbutazone, cloramphenicol, diflunisal.

Làm gì khi dùng quá liều?

• Xử trí quá liều thường dựa vào chỉ số INR và các dấu hiệu chảy máu. Các biện pháp điều chỉnh cần được thực hiện tuần tự để tránh làm tăng nguy cơ huyết khối.
• Nếu INR cao hơn phạm vi điều trị nhưng dưới 5 và người bệnh không có biểu hiện chảy máu hoặc không cần hiệu chỉnh nhanh đông máu trước phẫu thuật, có thể bỏ một lần uống thuốc, sau đó tiếp tục điều trị với liều thấp hơn khi INR đạt mức mong muốn. Trường hợp INR rất gần với giá trị mục tiêu, chỉ cần giảm liều mà không cần bỏ lần uống thuốc.
• Nếu INR trên 5 và dưới 9, người bệnh không có biểu hiện chảy máu ngoài chảy máu lợi hoặc chảy máu cam, cần bỏ một hoặc hai lần uống thuốc chống đông, theo dõi INR thường xuyên và dùng lại thuốc với liều thấp hơn khi INR đạt mức mong muốn. Nếu người bệnh có thêm các yếu tố nguy cơ chảy máu, bỏ một lần uống thuốc và dùng vitamin K liều 2,5 mg đường uống hoặc 0,5–1 mg tiêm tĩnh mạch chậm trong vòng một giờ.
• Nếu INR trên 9 mà không có chảy máu, bỏ một lần uống thuốc và dùng vitamin K liều 3–5 mg đường uống hoặc 1–1,5 mg truyền tĩnh mạch chậm trong một giờ, giúp giảm INR trong vòng 24–48 giờ. Sau đó, tiếp tục điều trị với liều thuốc thấp hơn, theo dõi INR thường xuyên và lặp lại vitamin K nếu cần.
• Trong trường hợp cần hiệu chỉnh nhanh tác dụng chống đông khi có chảy máu nặng hoặc quá liều nghiêm trọng (ví dụ INR trên 20), dùng vitamin K liều 10 mg tiêm tĩnh mạch chậm. Tùy mức độ cấp cứu, có thể phối hợp truyền huyết tương tươi đông lạnh. Vitamin K có thể được nhắc lại mỗi 12 giờ. Sau khi dùng vitamin K liều cao, có thể xuất hiện một khoảng thời gian thuốc kháng vitamin K chưa hồi phục hiệu lực; nếu cần dùng lại thuốc chống đông, nên cân nhắc sử dụng heparin trong một thời gian.
• Trường hợp ngộ độc do tai nạn cũng cần được đánh giá dựa trên INR và các biểu hiện chảy máu. INR phải được theo dõi trong nhiều ngày sau đó (2–5 ngày), do thời gian bán thải kéo dài của thuốc chống đông. Khi nghi ngờ quá liều, cần đưa người bệnh đến cơ sở cấp cứu gần nhất để được điều trị hỗ trợ kịp thời.
• Triệu chứng quá liều thường là xuất huyết xuất hiện trong vòng 1–5 ngày sau khi uống thuốc, bao gồm chảy máu mũi, ho ra máu, xuất huyết dạ dày – ruột, chảy máu âm đạo, đái ra máu, xuất huyết dưới da, chảy máu nướu, tử cung và các khớp. Ngoài ra có thể gặp các triệu chứng toàn thân như nhịp tim nhanh, tụt huyết áp, rối loạn tuần hoàn ngoại vi, buồn nôn, tiêu chảy và đau bụng.
• Điều trị có thể bao gồm rửa dạ dày, dùng than hoạt tính và uống cholestyramine để tăng thải trừ thuốc. Tuy nhiên, lợi ích của các biện pháp này cần được cân nhắc kỹ lưỡng với nguy cơ chảy máu của từng người bệnh.

• Rửa dạ dày có thể làm tăng nguy cơ chảy máu dạ dày.
• Không nên dùng Vitamin K làm chất đối kháng, nhất là những bệnh nhân yêu cầu dùng thuốc chống đông liên tục như bệnh nhân dùng van tim nhân tạo.

Làm gì khi quên 1 liều?

• Nếu quên dùng một liều thuốc, hãy uống càng sớm càng tốt khi nhớ ra. Tuy nhiên, nếu gần với liều kế tiếp, hãy bỏ qua liều đã quên và uống liều kế tiếp vào thời điểm như kế hoạch. Không uống gấp đôi liều đã quy định.

• Để thuốc nơi khô ráo, tránh ẩm, tránh ánh sáng.
• Nhiệt độ không quá 30°C.
• Để xa ngoài tầm tay trẻ em.

Thận trọng khi sử dụng

Phụ nữ mang thai và cho con bú

• Đã có thống kê khoảng 4% dị dạng thai nhi khi người mẹ dùng thuốc này trong quý đầu thai kỳ. Vào các quý sau, vẫn thấy có nguy cơ (cả sảy thai). Vì vậy chỉ dùng thuốc khi không thể cho heparin.

• Tránh cho con bú. Nếu phải cho bú thì nên bù vitamin K cho đứa trẻ.

Ảnh hưởng của thuốc lên khả năng lái xe và vận hành máy móc

• Chưa có báo cáo.